財界が描くこれからの医療と保険者のあり方

レセプトをオンライン化すれば医療機関の比較も容易になる

アメリカでは「マネジド・ケア」などと呼ばれている。国民皆保険のないアメリカでは、大企業のサラリーマンは会社が、そうでないものは個人が民間保険と契約するのが一般的だ。さまざまな種類の保険があるが、その中で最も有名なのがHMOと呼ばれる一群の保険会社である。アメリカの医療におけるHMOの立場は、おそらく病院よりも上だろう。なぜなら彼らは、ここで述べたような保険者機能を強力に保持しているからである。とくに医療機関の選別機能が強いため、患者は原則として、自分が加入しているHMOが指定する医療機関しか受診できない。

契約内容によっては、救急搬送ですら、指定医療機関以外は認めないとしている。意識不明で病院に運ばれた場合、患者は目が覚めるまで、自分が保険でカバーされているかどうか分からないというわけである。またHMOの指定を受けるために、病院側は診療効率の向上など医療費削減に本気で取り組まなければならない。つまり、どんな病気・怪我でもできるだけ安く治療した病院がHMOにとっていい病院ということになる。

それが患者にとってプラスにならないとしても関係ない。HMOはあくまでも民間企業である。病院側に支払う医療費(保険金)が安いほど利益が大きくなる。その行動は徹底的に市場原理に基づいている。このように保険者機能を強化することによって、医療機関同士の競争を刺激し、医療の質と効率を上げ、かつ医療費を抑制しようという政策が、マネジド・ケアと呼ばれるものである。そして日本の財界も、アメリカにならって同様の仕組みを取り入れたいと考えている。ただしアメリカのマネジド・ケアはまったく成功していない。
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2011年に、国による訴訟が決まった裁判にはたとえばB型肝炎関連訴訟があります。この決定についてあまり知られていないことについては、症状が出ていなくても給付金がもらえるということです


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